骨关节外科新进展学习班资料汇编
骨性关节炎诊治进展
深圳市第二人民医院 肖建德
1、骨性关节炎基础研究进展
多年来，科学家一直认为骨性关节炎就是一种随年龄增长而出现关节“磨损和撕裂”性病变。但是在过去的十年里，研究表明除了年龄以外还有许多其他因素在起作用。近来研究表明，在骨性关节炎中软骨的维持和破坏，与骨质破坏一样，被看作是疾病的一种连续反应或叫级联反应。通过对动物的研究帮助科学家研究骨性关节炎非常早期的阶段，即在疾病引起关节破坏之前的阶段。在病人的血液、关节液及尿液中寻找异常的东西。使用新技术分析不同关节处的软骨有什么不同-膝、髋、踝关节。目前，已经找到了一个基因突变（基因缺失），可以影响胶原-软骨中的重要部分 突变使胶原蛋白变得脆弱，在压力作用下更容易破坏或撕裂 检测某个人是否有基因突变从而知道他是否易患骨性关节炎。防止关节破坏的药物试验性的抗生素—强力霉素也许能抑制某些对软骨具有损害作用的酶的活性。研究生长因子和其他体内的化学物质刺激软骨生长和修复。营养支持葡糖胺和硫酸软骨素、维生素D和C在治疗骨性关节炎中很有用 维生素D和C摄入量高的病人病情发展比较缓慢。老年女性口服雌激素替代治疗的女性中该病的发病率较低。组织工程酶工程：体内某些酶参与了软骨的破坏，科学家正在研究一种基因工程细胞，它们能够抑制这些酶，从而阻断酶对软骨的破坏 软骨细胞置换：研究人员从患者的关节内取出软骨细胞，用组织培养和其它试验技术进行克隆或培养新细胞，再把新培养的细胞注射到病人的关节里。干细胞移植干细胞是从骨髓中获得，把干细胞嵌入软骨中，从而产生新的软骨 这个方法可以修复破坏的软骨，从而取代以金属或塑料为原料的关节置换术。
2、骨性关节炎的发病因素
遗传 在有些家庭，骨性关节炎可以是由于胶原遗传基因的缺陷引起的，胶原是软骨的主要蛋白成分，有遗传倾向的妇女会在手指关节处长出骨性结节。
肥胖 研究表明肥胖可以增加膝关节骨性关节炎的机率，一个人的体重对中老年膝关节骨性关节炎的发病有至关重要的作用 防止体重增加有助于防止膝关节骨性关节炎。
肌肉无力 研究表明有股四头肌无力的人比正常人更容易患膝关节骨性关节炎，而且关节炎进展得也更快。
外伤或超负荷有典型关节外伤史的人这些关节发生骨性关节炎机率高足球和橄榄球运动员受膝关节外伤机会很高，易患膝关节骨性关节炎。
3、骨性关节炎的诊断
病史 X线检查 其他检查 抽血化验、关节穿刺
4、骨性关节炎的治疗
（1）药物治疗 非甾体类抗炎药（NSAIDS）：阿司匹林、美林布洛芬、AleveOR、 酮洛芬 抗炎、消肿、缓解疼痛 副作用：胃肠道刺激。环氧化酶－II抑制剂：西乐葆（CelebrexOR）、醋氨酚（对乙酰氨基酚）、非抗炎性疼痛缓解药（如泰诺林）。 肝脏疾病、严重酗酒者慎用。 其他药物：局部用的缓解疼痛的乳剂或喷雾剂（如扶他林软膏）、皮质类固醇（每年使用不超过3－4次）、透明质酸－注射3－5次以后，很多病人的疼痛都可以明显缓解（每周一次，治疗2－5周）。大多数治疗骨性关节 炎的药物都有副作用!!补 充 营 养葡糖胺和硫酸软骨素已很普遍地应用于骨性关节炎地治疗。中医中药：针灸－初步研究提示针灸可能对部分病人有效，偏方－到目前为止还没有科学研究证明这些方法有助于治疗骨性关节炎。
（2）外科手术 骨表面重建术、 骨复位术、关节置换术、关节镜、软骨移植（对少数患者可将其自身的软骨植入关节破坏区域最适合于外伤后患骨性关节炎者）
全膝表面置换术的几个常见问题
中山大学附属第三医院骨科
蔡道章
膝关节的相关力学基础
膝关节置换术的目标
假体安装技术要求
膝关节置换术的指征
各种原因引起的晚期膝关节病变
全膝置换术的禁忌症
全膝置换术的几个争议的问题
• 保留交叉韧带vs后稳定型假体
• 骨水泥固定vs生物固定型假体
• 髌骨是否置换
• 胫骨固定平台vs活动平台
保留交叉韧带vs后稳定型假体
膝关节运动学研究
术后关节活动度
本体感觉的作用
全膝置换术后步态变化
聚乙烯垫片的磨损和假体松动
髌骨置换VS不置换
固定平台VS活动平台
膝关节置换术后疼痛
膝关节置换术后疼痛的原因
全膝置换术后关节僵硬
全膝置换术后活动度的因素
股骨假体大小选择及位置安装不当
胫骨假体设计及安装不当
术后关节僵硬的患者因素
术后关节僵硬的患者因素
康复治疗对术后关节僵硬的影响
髋关节置换常见问题及并发症的防治
深圳市第二人民医院骨科
刘安庆
（深圳骨科网）
国内人工关节置换现状
髋关节置换常见问题
术前X线片评估对术者有哪些帮助？
如何选择假体？
何种手术入路好?
前外侧入路
后外侧入路:
外侧入路:
髋关节二次手术的入路与患者以前手术入路的关系如何，如何选择二次手术的人路?
髋臼拉钩的安放位置?
股骨颈截骨时如何确定截骨线？
髋臼显露困难的主要原因有什么？
在挫髋臼之前如何清理髋臼？
显露髋臼需切除关节盂唇及骨赘吗？
是否需要切除髋臼的横韧带？
使用髋臼挫时，一般从多大型号开始？
装髋臼假体时，一般要比髋臼挫大一号，但这时发现打入假体时困难，这怎么解释?
臼杯螺钉是否能打到对侧皮质?
压配杯的内杯试模是不是一定要用?
压配杯内外杯都打进去后，这时候发现不满意。我们能不能内杯不取，直接调整角度?
暴露不好时，如何放置内杯？
髋臼杯安放后，如前倾角偏大，可否通过改变股骨柄假体的前倾角来补救？
如何充分显露股骨截骨面？
如何保护坐骨神经？防止对坐骨神经的牵拉？
做股骨髓腔的时候是不是一定要用软钻？
.用软钻时一定要注意手法，如体位摆得不好，易打穿髓腔。在用软钻的时候，应注意：
.钻的时候不要用力推，
.推的时候不要钻。
髓腔锉是从最小的开始用吗？
术中发生股骨近端劈裂骨折如何处理？
.术中如何判断关节松紧?
术后非骨水泥假体患者何时下地活动？
髋关节置换并发症的防治
全身并发症
.脂肪栓塞
.静脉血栓栓塞
局部并发症
.感染
.假体松动
.假体下沉
.假体周围骨折
.假体断裂
.关节脱位
.下肢不等长
.血管、神经损伤
.异位骨化
感染
感染的治疗
假体松动
假体周围骨吸收
原发性骨质疏松
假体周围骨折与假体断裂
原因
处理
全髋关节置换术后假体脱位的常见原因？
粗隆间粉碎骨折前倾角的辨认
“硬对硬”关节假体
术后脱位如何处理？
.如股骨和髋臼假体植入位置错误或不稳定，假体应当立即移除，重新植入固定。
.如假体位置尚可，可在麻醉下行手法复位，复位后用髋人字石膏固定在屈曲20 °，外展20 －30 °位
.后脱位者还应将下肢放置在轻度外旋位。
.前脱位者则放置在内旋位，或骨牵引4－6周，使关节得到稳定。
.如半脱位，但无疼痛或稍有不适，须将患肢放置在外展位3周或更长时间。
.对假体植入位置明显不良或外展肌张力不足，整复后反复脱位，或整复失败者，应考虑重新手术治疗。
下肢不等长
.多见于患肢长于健侧
.大于１cm者多感疼痛，
.髋关节功能差。
预 防
.术前测量
.术中戴试模与健侧对比
.必要时X光透视定位
典型病例
女性，69岁，肺间变，大量应用激素,双侧股骨头坏死，卧床3年，严重骨质疏松
女 26岁,左股骨近端骨巨细胞瘤并病理性骨折
男 65岁,右股骨近端软骨肉瘤
男性，32岁，骨巨细胞瘤Ⅱ期
女性，82岁，右粗隆间骨折术后再移位
髋臼发育不良行人工关节置换术髋臼的重建
深圳市人民医院
林博文
n 多种原因导致髋关节发育不良
n 结果是髋关节功能衰竭
病因
1 ．髋臼先天性缺损
2．儿童期股骨头坏死;股骨头骨骺滑脱;髋外翻或内翻。
3．青少年期：外伤。
任何结构或力的失常，都可使关节形成异常。
正常髋臼
半圆形，前倾20度，外倾53度，髋臼角33~35度，CE角20~46度（平均36度）。
异常发育
髋臼上缘，前后缘缺陷，髋斜度异常，髋臼浅平。
股骨头不稳，前倾角变大，颈干角变直。
髋臼角增大，CE角变小。
髋臼角（acetabular angle）/髋臼指数（acetabular indeX）
X片两泪滴连线（Y形软骨中心）与髋臼上缘至泪滴连线的相交角。正常成人33~35度；39~42度为上限，42~47度为潜在危险区，>47度为半脱位。
CE角（中心边缘角，Wiberg’s angle）
股骨头中心（C）与髋臼顶外缘（E）连线，由C作两侧E连线之垂直线，在C点所成之角。
此角<20度，股骨头与髋臼位置不良
股骨头未遮盖率
股骨头未遮盖部份/股骨头>20%为不正常。
Tachdjian MO分期（X片表现）
I期：股骨头外移，髋臼顶骨致密区呈三角形，关节间隙无改变。
II期：髋臼顶骨致密区变锐而高，软骨变薄。
III期：股骨头受压区囊性变，头内缘骨赘形成，关节间隙变窄。
Ⅳ期：股骨头、髋臼顶广泛囊性变，关节间隙明显变窄。
治疗
1．保守治疗：将髋关节在外展内旋位固定（2岁以内）。
2．髋臼手术：15岁以下，Salter手术，chiari手术；15岁以上，steel骨盆三相截骨或双相截骨；髋臼周围截骨术。
3．髋关节置换术：骨关节炎终未期。
骨关节炎终未期X—Ray
n 臼窝变浅，容纳不了股骨头
n 股骨头坏死，脱位
n 股骨颈缩短，颈干角变大
重建髋臼 ：包纳假体保持长时间稳定是关节外科的大难题
技术要求
筑构
n 在新的臼窝安上假体：外倾42度，前倾15度
n 后上壁植入块状骨，必要时用螺钉固定
n 颗粒骨植在窝底和块状骨与假体之间的间隙
临床资料
35髋，男11，女24
年龄45—70岁，平均64岁
D’Antonio：I 型
结果
n随访2—7年，平均5.6年
nHarris评分：术前21~35分,术后 84~93分
nX片：植骨-宿主骨-假体界面无松动
目前国内外作法
• 结构性（块状）植骨：异体或自体，不生长率高，松动率20%~47%（5~7年）
• 颗粒性植骨：筑构性差
• 骨水泥：厚于5mm，不牢固
人工骨的应用进展
辛风
北京大学深圳医院骨关节科
由于手术、意外事故或正常年龄增长所致的骨丢失经常地导致功能性和/或外观性残障。为了使骨折愈合，产生骨组织的细胞需要框架结构（基质），即可在其上生长，又可使所产生的骨矿物质和蛋白质附着于上面。在正常情况下，血液凝块和结缔组织充填于骨折腔隙内，这样可创造出骨生长的必要桥梁。然而，如果缺损过大，愈合过程就会终止。为了桥接骨组织之间连续性的缺失和促进较大空腔的骨愈合过程，最好的结果是通过移植病人自己的骨组织（自体移植）而获得，通常取自骨盆处，然后移植到靶区域。
在骨科手术中使用骨移植块以保留骨的完整性，同时促进骨的形成。骨肿瘤的骨性重建，关节置换的翻修以及创伤手术中都需要骨块的移植。随着人们对于骨移植生物学的理解以及应用方面的最新进展，这种需求使得在过去10年中所进行的骨块移植的操作数量呈现出意想不到的增多。据统计，每年全世界可进行150万例骨移植的手术，然而20年前的例数只是这个数的一小部分。与此同时，在骨块的采集、贮存和使用方法以及移植衍生物、替代物和骨诱导物的生产也都有了很大的进展。
自体移植的需求远远大于供给，主要是因为病人自体只能提取很小量的骨组织。另一个主要缺点是手术后病人经常感到供体部位的疼痛。在使用自体移植方法中，手术的时间也会相当程度地延长，导致病人的花费和危险性都增高。人工骨代替物可以解决涉及移植的诸多问题，因而生物相容性物质就这样地被介绍用于取代自然的骨组织。
1历史回顾
首例进行骨移植的是St Damian和St Cosmos，他们在３世纪时以给一位患有腿部肿瘤的虔诚的教堂看守施行尸体下肢同种骨移植而闻名遐迩。第1例异种骨移植是使用狗的骨来覆盖人的颅骨缺损，这是在1502年Baha’-ul-Douleh报道的，后来在1668年van Meekerne也作了相同的报导。在近代，1908年的Lexer 、1909年的MacEwen 、以及1915年的Albee 都相继报道了许多例成功率不等的同种异体骨移植。三十年代，Orell报道了49例7成功地使用纯化后的异种骨移植（狗骨）。四十年代使用自体骨移植，特别在下颌外科手术中，已经是很普及的了。五十年代Herndon和Chase报道说冷冻可以降低同种异体骨移植的免疫原性，在1951年美国海军的组织库应运而生。Marshell Urist在1965年首先阐述了非矿化的骨髓据有诱导骨形成的特性。然而直到八十和九十年代时，同种异体骨库、游离带血管自体骨移位、合种合成移植骨的生产以及通过组织工程方法进行骨诱导物的生产等才得以被广泛地应用。
2生物学
骨的移植可以在同一个体内的一处移位到另一处（autograft,自体移植），或者在同种的不同个体之间进行（allograft, 同种异体移植）。此外，也可以使用不同种属的动物的骨组织（xenograft, 异种移植），而如今使用合成生产的骨替代物、衍生物和附加物也成为可能。自体移植骨是黄金标准骨移植物。它不具有免疫原性，同时含有活性骨诱导蛋白和骨母干细胞，因此至少一部分地可以直接形成有活性的新骨（osteogenic, 骨原性）。与此相反，移植的同种异体骨和异种骨在没有经过处理时，具有很高的免疫原性，不时地刺激产生剧烈的排斥反应。然而这种免疫原性可以通过各种处理和加工方法来加以修饰，这包括冷冻、低温干燥、伽马射线和化学方法。处理过的骨块虽然免疫原性有所降低，但却几乎或者根本没有直接地刺激骨生成的能力。它们主要起着微小蜂窝网状支架作用，或是脚手架作用，新的宿主骨将附在其表面（osteoconductive, 骨传导）。正在兴起的一个研究领域是寻找某种物质，尽不是移植骨本身，其作用是通过宿主组织来诱发骨的形成（osteoinductive, 骨诱导），而不是具有直接的骨原性。这些包括骨髓提取物、Ｂ转换生长因子（TGF-B）和骨形成蛋白（BMP）族类。
3自体骨移植
自体骨是最佳的移植骨，一直是最常用的类型，通常是小的片段或楔状物。显微外科的发展使得带有血管蒂的自体骨移位成为可能，这主要包括腓骨段、肋骨、髂骨和挠骨，它们常常是带有软组织的复合移植物。然而，采集带有血管和非血管的自体骨必需另行切口，增加感染率，使供体骨变得脆弱。可以被采集的供体骨部位和量的选择很有限。为了规避这种限制，人们选择了同种异体和异种移植骨，并开始研究其他的移植物。
4同种异体骨
同种异体骨近来被广泛地应用，其可获得性在大大增加。使用的类型多为小的碎片、块状、柱状一段骨快或骨软骨块。这些骨块可以从活体和尸体供体上获得。在行髋关节置换手术时，可以选择适当的病人作供体，将股骨头保留下,来这是同种异体骨可获得性的最佳来源。尸体骨供体常用于获得较大的骨段或柱状骨以及骨软骨块。块状骨主要用于肢体和关节的关节置换翻修术和肿瘤手术。
5异种骨移植
由于对移植骨的需求增长迅猛，由于获取及准备人类同种异体骨的花销和法律上的问题，还由于动物组织可以较为自由地获取，使用异体骨移植作为另一种选择已被广泛地认可和推广。最初的研究由于异种骨的高免疫原性而受到了阻碍，然而近来在处理异种骨方法上的进步，可以生产出抗原性很低、机械性能类似人类骨的部分去蛋白、去脂肪的骨衍生物。使用自体骨髓制造合成骨已经为迎合各种需要而获得了很大的成功。现在市场上可提供的三种纯化的异体骨是：Kiel bone、Surgibone和Lubboc。这三种产品均来自牛骨。动物组织也不是没有传染疾病的潜在危险，牛海绵状脑炎（BSE，疯牛病）在世上的猖獗已经引起使用异种骨移植会传染上这种疾病的恐慌。
6骨移植替代品
人工骨移植替代品数量在直线上升，其作为自体骨或同种异体骨的代替选择物的可能性正在接受调查37。它们仅仅具有骨传导性，尽管经过添加自体骨髓或其它的骨诱导物，可是其价值亦在提升。这取决于它们的疏松性，一方面是微孔的大小（理想为100-600μm），一方面是微孔的强度（75-80%的区域）；还有它们能够促进骨生长和塑型的化学结构。近来使用的替代品包括微孔陶瓷、珊瑚礁石和胶原衍生物。
由羟磷灰石和磷酸三钙构成的微孔陶瓷具有接合骨的能力，无活性，可被吸收，磷酸三钙吸收较快，羟磷灰石较慢。一种合成产品Triosite（含有40%的磷酸三钙，60%的羟磷灰石），作为脊椎融合术的自体骨移植的替代品，最近已经完成了令人可喜的临床检验。近来人们又对使用磷酸骨水泥产生了兴趣，因其可以先制备成液体状，然后变硬成为结晶状，其抗压强度与松质骨类似。这种骨水泥可以用注射器将其注入到骨折部位或骨缺损部位，然后变硬成一种没有异物反应的物质，破骨细胞即可将其重新塑型。在治疗挠骨远端骨折中已经显示出其有用性，在其他方面亦大有前途。
某些南太平洋珊瑚礁（石珊瑚）如Porites类和Gonipora类具有微孔碳酸钙的外骨骼，结构上与松质骨相同，微孔从150-600μm。碳酸钙结构可以通过水加热氨基置换的过程转变成在力学上优良的微孔羟磷灰石盐，同时不改变其内部构造。1988年以来可以在市场上购得Biocoral，现在又出现了羟磷灰石形的Interpore，珊瑚礁已经展示出具有长入和主动的新骨形成和塑型。然而珊瑚涂面植入物的使用因其初始的强度极差和处理较难而受到限制。
脱钙骨基本上含有胶原，具有使矿盐沉积的结构，结合非胶原基质蛋白。不过胶原作为移植物其功能很差，但是如果与磷酸三钙（TCP）或羟磷灰石（HA）以及骨诱导物如骨髓或BMP结合在一起，却可使新骨形成。牛I型胶原蛋白和TPC及HA的合成物（Collagraft）正在进行治疗骨折不愈合和脊柱骨性融合的多中心研究。尽管可促进愈合，在大多数的场合下它们还不能像自体骨那么有效，缺乏结构性的强度，这往往是许多骨科临床应用所要求的。
7骨与生物材料的界面—透过电镜与在体杂交方法分析
通过透过电子显微镜的观察可以了解到生物活性越高的材料其在体性材料表面磷灰石层形成的倾向越高。这种在体性磷灰石层形成能力可以通过体外模拟体液培养的磷灰石形成能力很好地反映出来，因此，体外实验可以在某种程度上来评估材料的生物活性。实际上已经确认体外模拟体液中具有形成磷灰石层的能力，由此而开发出生物活性骨水泥和生物活性钛材料，在体内也能够与骨相结合10，11。
另一方面，应用在体杂交方法（in situ hybridization）的实验中，这些生物活性材料埋入骨中时成骨细胞早期没有显示出活性。把骨开一孔洞再埋入材料时成骨细胞得以活化，但是除此之外具有促进骨形成能力的材料并不存在。不过，含有骨形成细胞并且具有骨诱导能力的自体骨被认为不是人工骨。有必要开发含有各种生长因子和骨髓细胞等的细胞组合性人工骨，但是近年来有报道说人工材料本身就具有骨诱导的能力12，临床上已经报道了磷灰石涂层人工关节的中期效果非常优良，因而有必要进行生物性材料具有潜在骨形成能力方面的研究。
8骨替代物的指征
骨替代物的主要指征是脊柱的融合、骨缺损、骨质疏松性骨折、翻修手术和最近开展的椎体成形手术（椎体内注入合成物）。椎体成形术所用的聚甲基丙烯酸甲酯是15年多以前在法国由神经外科医师首先介绍使用的，不过现在对它的应用非常迅速和广泛。这一微创手术操作用于治疗骨质疏松症的椎体骨折，其可增强骨折的椎体，减轻慢性疼痛和预防进一步的骨折塌陷。椎体成形术是在双平面X线下控制，CT或导航系统下来施行的。
Constantz等人和Kopylov在其各自的论文中研究了应用可注射性合成物（形成碳酸盐）治疗的骨折。总之，这些物质工作的非常好，虽然还存在处理时的困难，组织学研究已经显示出非常好的骨接触。
9展望
今天，骨移植被骨科医师、整形医师、口腔额面外科医师和口腔科医师广泛地使用，仅次于血液，骨是第二位用于移植的组织。骨替代合成物的使用在迅速增加，人们希望从人类和动物身上提取骨组织的移植有一天会消失。有必要对这些革新性物质和方法进行细致的评估，以决定它们是否安全，是否具有所期望的愈合和力学特性。不过未来对于因创伤、疾病或退行性变所致的骨损伤的再生还是有着很大的希望。生物材料研究和组织工程的迅速发展将为我们提供和强化治疗疼痛性和失能性骨骼疾患的可能性。
由于骨重建所使用的移植骨量迅速地增长，对同种异体骨的需求已经超过了供给。寻找一种容易获取、便宜、安全和有效的代用品迫在眉睫。适用的移植物必须是微孔的，可以促进骨传导作用；它要有足够的强度以适用各种的骨科应用；它还应当具有生物相容性。理想的移植骨应当是一种合成物，通过增添用基因工程技术制造的诱导物来强化其骨传导的潜能，进而使其增益和完美。
骨关节炎与细胞凋亡
深圳市第二人民医院创伤骨科
王大平 欧阳侃
摘要
骨关节炎(osteoarthritis,OA) 是一种常见的关节疾患,老年人群多发,在美国50 岁以上人群中,OA的患病率居第二位,仅次于心血管疾病。我国的流行病学调查显示,OA 患病率为4 %。随着我国人口逐步老龄化,OA 患病人群将越来越多。OA 属于退行性病变,脊柱及四肢各关节均可受累,与该关节是否负重无关,其主要临床表现是关节疼痛及活动受限。1995年,在国际OA专题会议上提出了OA的最新定义,即OA是在力学因素和生物学因素的共同作用下,软骨细胞、ECM及软骨下骨三者间分解和合成代谢失衡的结果。目前其病因及发病机制不是很清楚。细胞凋亡是一个正常的生理过程,是一种由基因控制的、主动地去除非需要或损伤细胞的程序性死亡过程。然而,过度凋亡则是病理性的和有害的。目前在许多疾病中均可发现过度凋亡的证据,如Alzheimer’s 病、自身免疫性疾病、AIDS 病等。近年来的研究显示,软骨及滑膜细胞过度凋亡可能在OA 的发病中产生了重要影响[1 ] 。因此,加强软骨细胞凋亡与OA 关系的研究,不仅可对OA 的病因提出新的解释,而且会给OA 的治疗提供新的途径,意义重大。
1 软骨细胞凋亡的途径
1. 1 NO 途径
1. 2 Fas 途径
2 软骨细胞凋亡的其它影响因素
2. 1 白细胞介素
2. 2 TNF-α
2. 3 caspase酶系
2. 4 bcl-2相关基因
3 软骨细胞凋亡的分布及比例
4 对OA 软骨细胞凋亡的不同观点
5 滑膜细胞凋亡与骨关节炎
6.结语
目前,人们对OA 日益重视,正在积极寻找预防和治疗的有效方法。软骨细胞凋亡的研究为此提供了一个良好的思路和途径。当前,分子生物学理论和技术的进展相当迅速,从分子水平乃至基因水平去解释软骨细胞凋亡的原因,阐明OA 的发病机制,并针对其进行治疗, 如应用IL-1β 转化酶抑制蛋白[32] 、NO 合成酶抑制剂等,应当成为今后研究的重点[33] 。
膝关节常见病MRI诊断
深圳市第二人民医院放射科
陈志刚 主任医师
一、膝关节的解剖要点
二、膝关节MRI常规扫描参数
• 矢状位
• Matrix 256X256
• 质子像偏T1WI: TSE TR3000 TE 12
• 质子像偏T2WI: TSE TR3000 TE 85
• T2WI+FS:TR 3000 TE 96
• 冠状位
• Matrix 256X256
• Me 2d :TR 775 TE 27
三、膝关节骨折的影像诊断
• X线平片 CT MRI
四、膝关节骨软骨损伤的MRI表现
• 骨挫伤：片状模糊的Ｔ1ＷＩ低信号和Ｔ2ＷＩ高信号
• 隐匿性骨折：Ｔ2ＷＩ线状高信号
• 软骨损伤 ：软骨面缺损、连续性中断
五、半月板病变的MRI表现
• 损伤 盘状半月板 囊肿
半月板损伤的分类标准
Dr.crues and Mink：
• Ⅰ度：出现点状信号
• Ⅱ度：出现线状或其他形状高信号
• Ⅲ度：任一种形状高信号延伸到关节面
盘状半月板
• 矢状面：
连续3层或3层以上显示盘状半月板的前后角相连形成“领结”样改变，正常半月板只有2层有此表现。
• 冠状面：
测量半月板的宽度与同一层面的胫骨平台的宽度，并计算两者的比率〉50%。
半月板囊肿
• 常见发病年龄为20～40岁
• 主要位于半月板边缘和关节囊之间
• 好发于外侧半月板的前外侧
六、韧带损伤
• 前交叉韧带
• 后交叉韧带
• 内侧副韧带
• 外侧副韧带
内外侧副韧带损伤
• 水肿和血肿
• 表现为韧带的增厚伴随在Ｔ2ＷＩ上信号增高
• 韧带完全破裂
• 表现为波浪状外形和连续性中断
七、滑膜炎并骨软骨侵蚀
八、骨性关节炎
九、树枝状脂肪瘤
脂肪信号在MRI上有特征性改变
膝关节镜临床应用
二院骨关节科，刘浩江
简介
1. 现代关节镜从膀胱镜技术发展而来
2. 70年代发达国家已普遍使用
3. 国内80年代相继引进
4. 开始仅用于膝关节, 逐步用于肩、踝肘、 腕、掌、指、髋等, 膝关节镜技术较为成熟的技术
5. 关节外应用：弹响髋、腕管综合征、跟腱断裂
膝关节镜的临床应用
一. 诊断
诊断
n MRI与关节镜检查
二. 治疗
n (1)关节游离体取出术
n (2)半月板修整、切除
n (3)滑膜切除术
n (4)关节内粘连松解
n (5)膝骨关节炎清理术
目前关节镜手术热点
n (1)关节镜下前、后交叉韧带重建术
n (2)半月板镜下缝合术
n (3)自体关节软骨移植
n (4)半月板和交叉韧带的同种异体材料移植
n
一. 关节游离体取出术
二.半月板成形、切除、缝合术
滑膜切除术
•类风湿性滑膜炎
•绒毛结节性滑膜炎
•滑膜软骨瘤病
•慢性非特异性滑膜炎
•滑膜结核
•化脓性关节炎
类风湿性滑膜炎
•德国 Tillmann, 1990，显著性差异。
•Smilet, 6月，96%。2年，90%优良。
•郭文正，1996，16.5年，72.6%优良。
•吕厚山，1998, 38.2月，90%以上优良。
适应症
n 滑膜炎6个月药物治疗无效，滑膜肥厚
n 关节渗出，滑膜肥厚，关节畸形。
n X片骨质侵蚀。
以上具备一项者。
延误手术原因
n 1. 病人惧怕。
n 2. 内.外科医生认识不足。
膝骨关节炎清理术
1.消除所有凹凸不平的关节面。
2.摘除游离体。
3.部分切除破损的半月板。
4.骨赘切除。
5.切削增生的滑膜。
6.对裸露骨面处钻孔, 促进纤维软骨修复组织覆盖表面。
7.去除炎性因子。
股骨髁间窝扩大成形术
n 股骨髁间窝狭窄是引起膝关节疼痛及伸膝障碍的重要原因之一
n 股骨髁间窝扩大成形术
骨与软组织肉瘤的现代综合治疗
深圳市第二人民医院骨关节外科 张世权
一、大剂量综合化疗
（一） 联合用药原则
氨甲喋呤、阿霉素和顺铂是三种主药
（二） 剂量强度（dose intensity）原则
剂量强度原则要求在一定时间内输入足量的化疗药物。此原则包括：
1、标准的药物剂量
2、准确的化疗间隔
3、恰当的给药途径
（三） 新辅助化疗（new adjuvant chemotherapy）原则
1、强调术前化疗的重要性
2、肿瘤坏死率检查
3、根据决定术后化疗方案
患者化疗1－2次后常有：
1．疼痛减轻或完全缓解；
2．肿瘤体积不同程度缩小，血管怒张消退，皮温不高；
3．邻近关节活动度增加；
4．影象学检查可见钙化或骨化增加，肿瘤边界变得清楚；
5．碱性磷酸酶下降。
二、保留患肢疗法
采用保肢疗法必须重视以下四个问题：
1． 术前规范大剂量化疗
2． 肿瘤外科分期
3．肿瘤切除缘
4、骨缺损的替代及功能重建
保肢术的主要并发症
1．局部复发 ：
2、晚期感染：
三、肺转移瘤清扫术
1、原发瘤已被彻底切除；
2、经过规范大剂量化疗；
3、经过周密的全身检查，肺以外其他脏器无肿瘤转移；
4、经过一定时间的观察，肺转移瘤已全部萌发出来，影像学上肺转移瘤数目不再增加；
5、肺转移瘤的数量、大小、部位能用单纯的局部切除术清扫干净；
6、肺转移瘤切除后不出现严重肺功能损害；
7、患者能耐受麻醉与手术。
骨肉瘤转移至肺，有两个突出的特点：
1、大多数转移瘤在肺表面，很少在肺实质内、肺门、邻近较大支气管和血管处，因此很易发现，又易切除；
2、大多数病例为双肺多发转移，单肺孤立性转移罕见。
应用SKy骨膨胀椎体后凸成形术
及经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折（附28例报告）
深圳南山医院骨科
易伟宏、胡广询、、陈远武、王锡三 沙彤
【摘要】 目的 探讨微创法经皮椎体成形术及SKy骨膨胀椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折的临床疗效。 方法 应用微创法治疗28例胸腰椎压缩性骨折患者，其中经皮椎体成形术治疗20例，SKy骨膨胀椎体后凸成形术治疗8例；术后随访2～18个月，平均12个月，记录对比疼痛VAS评分变化及伤椎形态变化。结果 所有患者手术均获成功，无神经损伤并发症伤椎处疼痛术后均获得快速显著缓解，VAS评分平均改变：PVP组从6.8降至1.5，SKy-PKP组从7.0降至1.6；伤椎压缩恢复程度：PVP组伤椎Cobb角平均改善10°，Sky组伤椎Cobb角平均改善19°；随访期间，疗效均满意，无手术后遗症及伤椎高度明显丢失情况。结论 微创法经皮椎体成形术及SKy椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折，能够迅速缓解疼痛，增加椎体的稳定性；PVP适合于创伤或病理性新鲜压缩性骨折；SKy适应证较广，适用于新鲜及陈旧性压缩性骨折；Sky矫形效果较PVP强。
用DSA造影选择皮瓣供区修复小腿下段、足部软组织缺损
郝敏 刘安庆 李美才 李伟
深圳市第二人民医院骨一科
【摘要】 目的 利用DSA造影这种新型高科技手段为皮瓣移植提供直接的图像学参考、提高皮瓣切取的成功率，为邻近缺损区的岛状皮瓣移植提供皮瓣切取可行性依据，用显微解剖技术解决骨科临床上的难题。方法 对于50例小腿下段、足部的创伤性软组织缺损、骨外露（包括再植术后骨外露）、疤痕增生感染等术前行DSA造影，根据造影显示的邻近血管情况及邻近的软组织条件选择8种不同的皮瓣移植方法，取得优良效果。结果 50例不同的皮瓣移植，其皮瓣切取成功率100％，远期存活率96％，有2例足踝上Ⅲ度开放粉碎骨折伴大面积软组织坏死缺损，DSA显示小腿主干血管均损伤，但远端足趾仍有部分血运，行健肢平行桥式胫后动脉逆行岛状皮瓣移植，术后皮瓣虽成活，但患足趾坏死而行截肢，余48例均成活良好。结论 DSA造影术前检查对于小腿下段、足部严重创伤并软组织缺损有以下优点：1.了解损伤以远的血供情况。2.了解邻近缺损区有无血管可行带血管蒂的皮瓣移植，切取该血管皮瓣后对患足血供有无影响，踝关节处三条主干血管吻合网情况。3.了解皮瓣供区的皮支血管与其相连的主干血管位置关系及皮支进入预定皮瓣的位置.。4.了解皮瓣供区血管的血流动力及游离皮瓣血管吻合口通畅情况。把这种高新技术作为重要的辅助手段将使术者避免皮瓣切取的盲目性，提高成功率。
【关键词】 DSA造影，皮瓣移植，组织缺损
BMP＋自体松质骨移植治疗儿童股骨头缺血性坏死
深圳市第二人民医院骨科 高明宏 刘安庆
儿童股骨头缺血性坏死(perthes病)是骨科临床常见病，好发年龄2－5岁，常与髋部创伤有关，病理变化复杂，如治疗不当，常出现跛行等后遗症状，患者致残率高，临床治疗困难。BMP＋自体松质骨移植治疗儿童股骨头缺血性坏死疗效显著。方法：2002年6月以来采用BMP＋自体松质骨移植治疗儿童股骨头缺血性坏死3例, perthes病 II期2例, perthes病 III期1例。手术切除髋关节周围增生的滑膜组织，于股骨颈前外侧开槽,在‘C’臂 X光机监视下沿骨槽深达股骨头软骨下区 , 刮除死骨囊变组织, 股骨头内充分减压，注意减压时不能穿通骺板，取大转子或髂骨松质骨填塞 , 然后将BMP插入股骨头骨洞内, 充实。术后每月复诊1次，半年内患肢不负重。结果：3例均获得随访, 根据股骨头X线表现, 患髋功能综合评价, 其优良率为92.6%。结论：该手术可在直视下彻底清除坏死组织, 充分减压, 同时植入新鲜松质骨, 为坏死区再血管化清除障碍； 植入的BMP可诱导成骨；术后患肢半年内不负重为股骨头的修复提供了保障。此术式可用于perthes病I、II、Ⅲ期的病例。
骨折病人术后的功能锻炼与康复治疗
深圳市第二人民医院骨科
副主任护师 胡利君
功能锻炼是骨折治疗的重要原则之一,其主要作用在于:促进骨断端骨质形成和生长；改善血液循环；利于保持或恢复正常肌力和关节活动范围。
1.重视人的因素
1.1 积极发挥护士的主导作用
1.2 调动病人及其家属的积极性
2.康复训练方法
2.1 股四头肌静力收缩运动:仰卧位，膝下垫1个纸卷，主动下压膝关节，保持股四头肌呈收缩状态10s再放松，如此反复，20次/组，4组/d。
2.2 臀收缩运动:双上肢舒适置于身体两侧，保持双侧臀部肌群呈收缩状态10s 再放松，如此反复，20次/组，4组/d。
2.3 踝关节背屈背伸运动:仰卧位，主动最大限度屈伸踝关节及抗阻训练。踝关节的活动对血流动力学的影响显著，是预防静脉血栓形成的措施之一。运动时避免髋关节内、外旋，每个动作保持10s，重复20次/组，4组/d。
2.4 膑骨推移运动:仰卧位，推动髌骨上、下、左、右、旋转，重复20次/组，4组/d。
2.5 仰卧位直腿抬高运动(主动为主，被动为辅):抬高在30º以内，保持时间由15s开始逐渐增加，10次/组，2－3组/d。
2.6.仰卧位屈髋屈膝运动:护士一手托患者膝下，一手托足跟，在不引起异常疼痛的情况下屈髋(小于90º)，禁止内收、内旋，10次/组，3 －4组/d。
2.7.侧卧位外展
2.8 金龙探爪
2.9 手指爬墙
2.10 CPM机的使用
3. 肱骨近端骨折术后肩关节功能的康复治疗
功能锻炼方法分为3阶段:
第一阶段:术后第2天至第3周。主要行被动功能锻炼，以增加活动范围为主，目的是减少关节囊、韧带等软组织粘连。内固定术后第2天开始，患者在医生和护士的协助下，患肩被动前屈上举、外旋锻炼。方法:术侧上臂靠近胸壁，屈肘90º做外展、上举动作，每个动作持续时间为10S。上、下午各1次/d。术后1周，进一步指导做患肩钟摆样锻炼。即患者向前弯腰90º，使上臂自然下垂，然后做前后左右钟摆样运动。活动范围由小到大，每组活动20~30次即可，2-3组/d。随着骨折的稳定。术后2-3周在医护人员指导下进行内收、内旋锻炼。方法:患者用手横过面部去触摸对侧的耳朵，以练习肩关节的内收活动。
第二阶段:术后第4-10周。开始进行主动功能锻炼，逐步增加三角肌及肩袖肌力。从等张收缩到抗阻力锻炼，循序渐进。方法:(1)前屈锻炼:患者取仰卧位，用健侧前臂托起患侧前臂向上举过头顶，间隔10s，反复3次。也可利用木棍，双手握棍两端，以健肢帮助患肢做上举动作。(2)站立位前屈上举:用健侧手指与患侧手指交叉，向上举过头顶，间隔10s，反复3-4次。用木棍锻炼法或利用滑轮锻炼，双手握木棍或滑轮练习器的把柄，用健肢帮助患肢的肩关节做上举动作。(3)增加内外旋范围锻炼:在门把上系1根松紧带，利用松紧带的弹缩作用进行内外旋锻炼。或将患侧手放在背后，用健侧手握住患侧手去触摸对侧肩胛骨;在行主动锻炼前先热敷肩关节2Omin，以促进局部血液循环，减轻锻炼时疼痛。每次最大活动范围为僵硬终点的起始处，而非终点。肩关节的内旋活动最难恢复，锻炼时难度最大，要鼓励患者克服困难坚持锻炼。
第三阶段:从术后3个月开始，主要增加肩关节活动范围和力量。第1步:手指爬墙活动， 2次/d，30min/次；第2步:主动内旋：加强前屈锻炼。外旋力量锻炼。逐步开始在器械帮助下进行肩部力量锻炼。方法:器械练习:利用滑轮练习，做肩关节上举、外展、内旋动作，双手在胸前握住滑轮的把柄，用健侧拉滑轮锻炼肩关节上举运动。双手在背后握住滑轮的把柄，用健侧拉把柄锻炼肩关节内旋运动。利用木棍或体操棒做上举、外展、前屈、后伸运动。联合运动:两臂做划船动作或游泳。
4. 髋关节置换术后康复训练
早期负重训练:在进行基本康复训练的同时，术后1天在护士的指导下，借助步行器或双拐进行早期负重训练，包括(1)卧位到坐位:双手支撑坐起，屈健腿伸患腿，利用双手和健腿支撑力将患肢移至小腿能自然垂于床边。(2)坐位到站位触地训练(拄拐，患肢不负重):患者移至床边，健腿着地，患腿在前触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手的支撑力由坐位站起。(3)站位到行走训练(拄拐，平地行走患肢逐渐负重):拄拐，健腿先向前迈进，拐杖随后，患腿随后或同时，患腿由不负重+部分负重+完全负重，在不引起疼痛的情况下在室内步行，3次/d，每次10--50步，以后逐日增加行走距离，1周后改用手杖。
5.注意事项
5.1凡不利于骨折愈合的活动，应限制。例如前臂双骨折的前臂旋转活动；桡骨下端骨折的背伸桡偏活动；股骨上端内收型骨折的内收活动；胫腓骨干骨折的内旋、外旋活动；屈曲型胸、腰椎压缩性骨折的弯腰活动等均应严加控制。
5.2患儿在损伤早期由于疼痛、恐俱，早期锻炼难以进行。损伤后期，容易发生再损伤而影响正常愈合。
5.3术后康复中，应遵循个体化、渐进性、全面性三个原则，患肢、健肢同时锻炼，进行呼吸训练及心理咨询，使患者消除忧虑，增强生活信心。
联系电话:13242092869 e-mail: hulj2002@yahoo.com.cn
