中国微循环          关键词：甲襞毛细血管襻          【摘要】目的探讨断指再植后甲襞毛细血管襻变化规律的研究。方法检测60 例68 个断指,分别于再植术后6、12、24 h ,3、5、7、14 d 观察断指甲襞毛细血管襻的状况。结果断指再植术后顺利的病例,术后3 d 以后才能观察到2～5 条甲襞毛细血管襻出现,7 d 后甲襞毛细血管襻(NFC) 数量和襻内血流状况恢复到正常水平;术后出现静脉危象的病例,均于术后12 h 内观察到较多粗大、无有形物流动的甲襞毛细血管襻;动脉危象则始终不能观察到甲襞毛细血管襻。结论甲襞毛细血管襻的检测是观察断指再植术后血管危象较好的方法。         【关键词】断指再植术; 甲襞毛细血管襻         中图分类号: R322. 1 +3 文献标识码: B         Clinical Observation of the Nailfold Capillary Loops After Replanted Severed Fingers LU Wei , XIAO Jian-de , Cheng Xin , et al. The 2nd Orthopedic Dep, The 2nd people’ s Hospital of Shenzhen ,Guangdong , 518029 , China         【Abstract】Objective To discuss Changes of nailfold capillary loops after replanted severed fingers. Methods 68 fingers of 60 cases were tested. The NFC were observed 6 , 12 ,24 hours and 3 ,5 ,7 ,14days afteroperation. Results In cases without complication , the NFC could not be observed within 3 days after operation ; While all the cases with veinous crisis , the NFC appeared within 12 hours. But the NFC did not appear in all cases with artery crisis. Conclusions The observation of NFC is a relatively good method in assessment of replanted severed fingers.         【Key words】Replanted severed finger ; Nailfold capillary loop         断指再植术在我国已经广泛开展, 而且存活率可达90 %以上。但在手指外伤所致血微循环障碍及其小血管修复术后, 一般靠观察患指的色泽、温度、毛细血管充盈时间、针刺出血速度等临床指标判断患指术后的末梢血运状况, 尚无一种较敏感、客观、精确的方法进行患指末梢血循环的监测[1 ]。作者自1997 年3 月开始, 将甲襞毛细血管襻(Nail Fold Capillary , NFC) 的观察应用于断指再植术后的末梢血运状况的判断。报告如下。         资料与方法         1 一般资料         本组60 例,68 指。男53 例59 指,女7 例9 指。断指种类(例) : 拇指5 , 食指19 , 中指25 , 环脂15 , 小指4。断指平面均为手指中节中部以近。手术中采用纵行克氏针固定断指, 克氏针由指端穿出, 使甲襞保持完整,以便检测。术中修复动脉1～2 条,静脉1～4 条;54指术中行不同数量的静脉移植修复血管缺损。术后4例4 指发生静脉危象, 2 例2 指发生动脉危象, 经处理5 例存活, 1 例发生动脉危象的断指坏死。于术后6、12、24 h ,3、5、7、14 d 检测断指NFC 情况。术后3 周拔针功能锻炼。         2 检测方法及指标         采用WX- 9A 型微循环显微仪外接监视器观察。检测均于下午进行。测试前,将患者置于安静环境下,如病情较重, 可使其平躺, 患肢外展, 用一个或多个小沙包垫于患手下,使其便于检测。检测时,先检查受试者健侧相应手指,再检测患侧手指。检测指标:NFC 的形态(清晰度,数目,长度,管径) 、微血流流态。         结果         1 断指再植术后过程顺利、无血管危象的:术后3d 内,无法观察到NFC ,3 d 后NFC 芽出现,一般为2～5条, 呈“ ∩”芽状, 并逐渐观察到襻内粒流, 3～7 d NFC数量逐渐增多到5～9 条, 长度变长, 襻内变为粒线流～线流, 7 d 后NFC 数量及襻内血流状况恢复到相当于健侧水平。         2 健侧NFC 的形态与患指术后状况有密切关系:健侧NFC 粗大的,断指再植术后3 d 左右就可观察到较多的NFC 芽出现(4～5 条) ; 健侧NFC 纤细的,断指再植术后5 d 左右才能观察到NFC 芽(2～4 条) ;但两者NFC 芽的性状相似。         3 断指再植术后发生静脉危象的: 术后6 h(3例) 、12 h(1 例) 内, 全部发现甲襞毛细血管襻出现, 且襻的数量与健侧基本相同(8～14 条) , 襻的直径较健侧明显粗大, 观察不到襻内有形物流动。经探查处理后存活, 再次观察患指NFC 情况时, 发现术后12 h 能观察到NFC ,数量、长度与术前相似,但管径已变细,襻内已可见到有形物粒流, 术后3 d 观察为线粒流, 7 d后正常(见表1) 。         讨论         1 NFC 的观察在断指再植中应用的意义         微循环学研究认为, 手指NFC 的状况是观察该手指以及机体末梢血运状况的一个窗口, 临床常作为内科疾病的一个检测项目,外科领域中应用较少。本文应用NFC 检测对断指再植术后观察, 认为对断指的微循环病理变化,术后修复,病程的进展等方面有重要的临床应用价值。临床上, 手指离断后, 由于手术中的清创, 固定等操作, 致使断指血管因血液流失, 神经损伤等, 断指微动脉内皮,平滑肌细胞等受到不同程度的损伤,处于塌陷状态, 缺血时间越长, 功能越难恢复, 这种塌陷也越难恢复。本组断指再植术后检测显示,术后过程顺利者,包括1 例动脉危象,3 d 内观察不到患者NFC ,5～7 d 后,断指NFC 可完全恢复到相当于健侧水平。这可能是由于长时间缺血、应用扩血管药物等,使指静脉及其各级微静脉都处于扩张状态,静脉回流通畅,NFC 内受到的机械压力相对较小, 加上失神经使微血管自律性运动消失,可能是导致3 d 内观察不到NFC 的原因。而术后发生静脉危象的4 例患者, 由于断指微静脉内压力持续增高, NFC 也因此扩张充盈, 故均于术后12 h 内出现NFC。本组4 例均于术后8～13 h 内进行再探察,静脉移植, 术后未再发生危象, 但再次术后都能于12 h内观察到NFC。另外,作者还发现,正常人环指驱血后完全阻断血运60 min ,复通后120 min 手指NFC 才能完全恢复正常, 而不驱血者复通后10 min 就完全恢复。提示手指断流后血流是否充盈对NFC 的血流恢复有较重要的意义[4 ]。因此,建议断指再植手术中,特别是较长时间的断指再植, 首先吻合动脉, 或先吻合静脉后,于通血时夹住部分静脉的远端,使静脉远端在压力下灌注、充盈一定时间,使末梢毛细血管扩张、充盈,以有利于手指末梢血循环的良好建立。         2 断指再植术后NFC 变化的特点         本组结果显示再植术后3 d 可观察到NFC 芽出现。这种芽是重新开放的NFC ,还是再生的NFC 呢?作者认为后者可能性大。因为从动态观察看, 这种NFC是由生芽- 变长,出现粒流- 成形,线粒流直至线流出现,这一变化过程,与毛细血管再生的时间也相吻合。换句话说,断指再植后,如果出现这种NFC 芽,则表示断指基本存活。而发生静脉危象者,可能为前者。因为毛细血管在损伤后一般3 d 才开始再生, 但此时的NFC 质量较差。另外, 由于健侧NFC 的形态与患指术后状况有密切关系, 建议断指再植术后发现健侧NFC纤细的, 血管活性药物应该应用长些时间。最后要强调的是,对患者有吸烟史,特别是因为吸烟发生动脉危象的,要引起高度警惕!         参考文献         1 顾玉东. 中国手外科的过去、现在和将来[J ] . 中华手外科杂志.1998 ,14(1) :2～3         2 田牛. 微循环基础与临床[M] . 北京:人民军医出版社. 1984 ,1～3         3 田牛. 微循环障碍相关疾病[M] . 郑州: 河南科学技术出版社.1986 ,160～164         4 陆伟,肖建德,王琰,等. 阻断手指血供后甲襞毛细血管襻的动态观察[J ] . 中国微循环. 2000 ,4(2) :109～110

作 者：陆伟、肖建德、陈新、李振宇、胡波、龚敏、林恒洲
来 源：深圳市第二人民医院骨科
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