手术方法 一、麻醉和体位        本组多采用硬膜外持续麻醉，对于６——７岁以下儿童，不能配合者改行全麻。本组均采用仰卧位，共区与受区分两组同时进行，常规在大腿中上段置充气止血带。 二、手术步骤        取小腿外侧入路，切囗从腓骨头远端２厘米起沿腓骨向远端延伸６——１２厘米（取腓骨长者向远侧顺延），切开皮肤及浅筋膜，然后沿腓骨长、短肌与腓肠肌间隙切开深筋膜，钝行分离上述两肌间隙，向两侧牵开即可清楚看到腓骨，用剪刀沿腓骨骨膜外锐性剪断腓骨长、短肌在腓骨外侧附着之肌纤维，保留０.５——１.０厘米软组织，确定需切取腓骨长度，在其远、近端用骨膜剥离器钝性分离腓骨前、后缘肌间膜，用两把骨膜剥离器紧贴腓骨骨膜外侧，将腓骨前、后的软组织、肌肉及内侧的腓动、静脉推向内侧，使两把骨膜剥离器会师，沿前内侧骨膜剥离器下的腓骨套入小直角钳，将线锯由腓骨外、后、内方引出，分别锯断腓骨远、近两端，用齿钳夹住切断的腓骨远端向外、下牵拉，剪开骨间膜，逐层剪断附着在腓骨内侧的胫后肌和跚长屈肌部分肌纤维，即可显露腓动、静脉之血管鞘，可清晰看到腓动脉和伴行其两侧的两根静脉，再向内侧既为胫后神经和胫后动、静脉，切勿误认为腓动、静脉。先将腓动静脉远端钳夹切断，暂不结扎，轻轻牵拉腓骨及切断的腓动静脉近端，沿腓动静脉内侧锐性分离，结扎肌支及与胫后血管交通支，分离至胫后动静脉分叉处。于腓动静脉分出１.０厘米处钳夹切断，沿腓骨内后侧剪断部分小腿三头肌起自腓骨的纤维，保留０.５——１.０厘米肌袖，带血管蒂腓骨即游离完毕，立即用０.１％肝素盐水缓缓冲洗腓动脉，以免血管内凝血，用温盐水纱布包裹备用。这时，再双重结扎或缝扎腓动脉之近、远断端。以人工腓骨自腓骨近、远断端插入，锁定之，以使切取腓骨后的腓骨保持原来的连续性。松止血带，压迫止血后，置橡皮条引流，逐层缝合深、浅筋膜及皮肤，无菌包扎。 三、术后处理        常规应用低分子右旋糖酐５００毫升静点，每日１次；托拉苏林２５毫克肌注，每日１次；阿斯匹林０．５口服，每日３次。上述３种抗凝药连续应用一周。取腓骨小腿术后抬高，不用上石膏，第２天拔除引流条，１０天拆线。 讨   论 一、腓骨的毗邻及其血管神经的解剖特点与并发症的预防        腓总神经循股二头肌的外缘向下，经腓肠肌外侧头的表面达腓骨颈，在其前面分成腓深及腓浅神经，腓深神经分出后在腓骨长肌和趾长伸肌深面，沿骨间膜前方与胫前动脉伴随下行，发出肌支支配胫前肌，腓骨长、短肌、母长、短伸肌及趾长、短伸肌，其功能均未背伸踝关节及跖趾关节；腓浅神经位于腓骨长短肌与趾长伸肌之间下行，主要支配足背部的感觉。术中过渡牵拉腓总神经，可导致一过性足下垂及足背外侧感觉丧失。我们认为显露腓骨近端，尤其靠近腓骨颈时，绝不能过度用力向前外侧牵拉，以免挫伤腓总神经，如需显露腓骨头时，应首先游离腓总神经，予以保护，以免造成术后足背感觉丧失及足下垂的合并症，本组５例发生术后一过性足背感觉消失，足下垂，经２～３周治疗，逐步功能完全恢复，没有后遗症。        腓骨的血供有两种方式：其一是滋养血管直接进入骨内、其二是间接供血，有腓动脉沿途发出的弓状动脉供给。弓状动脉位于腓骨周围近骨膜处的肌肉内（简称肌袖），腓骨肌袖内的弓状动脉，在带血管蒂的腓骨移植术中，对供受区的血供均起很重要的作用，移植的腓动静脉接通后，腓骨膜内含有丰富的血管，它不仅供给移植腓骨的血供，而且新生的毛细血管陆续进入上述骨区，对受骨的骨坏死重建及接骨处的愈合均起到不可估计的促进作用。因此切取腓骨时，对小腿肌肉起点均勿切除过多，以免损伤腓骨肌袖内的弓状血管网，一般腓骨肌袖应保留１、０厘米左右。文献报道，腓动脉在其下行过程中发出１～５支弓状动脉，以３～４支最多，有集中有分散，第１弓状动脉距腓骨小头平均９.８４厘米，因此，术中游离腓动腓时，应特别保护走向腓骨的分支，勿误认为肌支而切断结扎。     腓骨滋养动脉由腓动脉分出，腓动脉于胭肌下缘前方约２——３厘米处起自胫后动脉，沿腓骨内后面在腓后肌、母长屈肌与腓肠肌之间下行，在腓骨中部分出腓骨滋养动脉，据文献报道，该动脉位于中上部占４８％，距腓骨头１６.５４厘米者最多，滋养孔距其后面者８６％，据我们术中所测腓动脉外径为２.０～２.５厘米，两条静脉一粗一细，前者２.５～３.５毫米，后者２.０～３.０毫米，与文献报道基本相符。腓动脉沿途有供应小腿三头肌、胫后肌，母长屈肌，趾长屈肌等的肌支，术中应仔细分离结扎，以免松止血带后得以止血，影响手术进程。血管蒂应尽量留长，因腓骨游离后血管蒂必然回缩，如血管蒂过短，必然给受区的血管吻合造成困难。        切取腓骨的长短，应以受骨区需要而定，腓骨上端可以包括腓骨头完整切除，也可残留腓骨头，位于腓骨头下３～４厘米切取。其下端可长可短，但最短包括腓骨中段上部，以保持腓骨滋养动脉免于损伤。        结扎腓动脉和静脉之上、下残端时应慎重，下端位于骨间膜之下，远端腓骨断端之内侧，结扎时，稍有忽略，血管即萎缩，再次结扎，造成不必要的出血，腓动脉上端切断时，不宜过短，以距胫后动脉分出处１.０厘米左右为宜。本组１例腓动脉残端留得过短，切断后结扎困难，术后１周结扎线脱落，造成术后出血，２次彻底暴露、结扎，伤口一期愈合。 二、本组与传统方法的改进要点        （一）手术取仰卧位，受供区可分两组同时进行，在止血带下进行，择小腿外侧入路，自腓骨长短肌与腓肠肌间隙进入，术中出血少，血管和神经清晰可见，易显露而不易损伤。        （二）切取腓骨手术时间大大缩短，一般２０～４０分钟内即完成，可不显露腓总神经，且不需切断比目鱼肌起点和腓肠肌外侧头，要求距腓骨头远端４～６厘米以上，在显露近端时，不要太用力牵拉腓骨长肌，以避免挫伤腓总神经。        （三）显露腓骨后先紧靠骨膜外锯断腓骨，然后将腓骨向外后方牵拉开，剪断骨间膜，再逐层锐性分离胫后肌和母长屈肌，显露腓动静脉，此时，腓骨已牵开，很易显露且不易损伤。        （四）对切取腓骨后以人工腓骨段植入，以使切取腓骨后的腓骨保持原来的连续性。彻底消除踝关节不稳的因素。

作 者：刘安庆、丁强、尚宏喜、郝敏、刘浩江、鄢宏、高明宏
来 源：深圳市第二人民医院骨关节外科
位读者阅读过此文